PERMESSI RETRIBUITI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO   -  ANNO 2018        MOD. A/2018

Da compilare a cura dell’istituzione scolastica

Denominazione  Scuola ______________________________________________________________________________
di_____________________________________________

Estremi di acquisizione della domanda  Prot.n .__________________   	del ______________________

						All’Ufficio Scolastico  Territoriale
					Ufficio per lo Studente  - AA.GG. Via Coazze, 18 
							10138  T  O  R  I  N  O

Il/La sottoscritto/a ___________________________ nato/a  a _________________ (Prov. ____) il_____________ in servizio nell’A.S.2017/2018  presso  ________________________________ di _____________________ in qualità di (1):

 DOCENTE di:       Scuola dell’Infanzia        Scuola Primaria        Scuola di I° grado    Scuola di II° grado
       di  religione cattolica         di  attività alternative (specificare grado d’istruzione come sopra)

_________________________       
 con la seguente posizione giuridica (1):

	con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio ad orario intero;

con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio a tempo parziale (part-time di n. _____ ore su n. _____ ore settimanali);

con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell’anno scolastico, ovvero fino al termine delle attività didattiche, con prestazione di servizio ad orario intero;

con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell’anno scolastico, ovvero fino al termine delle attività didattiche, con prestazione di sevizio a tempo parziale (part-time di n. _______ore su n. ______ore settimanali).

con contratto di supplenza temporanea dal _____           fino al termine dell’anno scolastico
                                                             
                                                                                                  fino al termine delle attività didattiche

CHIEDE

di poter fruire nell’ anno 2018 dei permessi per il diritto allo studio previsti dall’art. 3 del D.P.R. n.395/88 e dal CCDR/2013 e succ. modifiche , per la frequenza e la preparazione dei relativi esami  del seguente corso abilitante: 

TFA cl. conc.__________

SOSTEGNO (anno 2018)

CLIL

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in cui può incorrere per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000,		                          DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ:

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio _________________________________  conseguito presso (istituto/università)______________________________________________ di____________ in data __________;
•	di essere iscritto al seguente corso ____________    _______________________________
______________________________della durata complessiva di _______  presso istituto/università _________________________________  di _____________________ per il conseguimento dell’abilitazione all’insegnamento TFA  per la cl. di conc. ____________/ovvero  per l’abilitazione alle attività di SOSTEGNO  o  CLIL  
•	che l’inizio del corso è previsto, indicativamente, entro il mese di________________;
•	che gli esami conclusivi si svolgeranno, indicativamente, entro il mese di___________2018 
•	di avere una anzianità di servizio di anni ________ di ruolo / n._________ anni non di ruolo;
•	di avere già ottenuto  n.____ ore  di permessi per lo stesso corso nell’anno 2017;

•	di avere  ottenuto i permessi per il diritto allo studio nei seguenti  precedenti anni  

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

        2006         								

      e di aver conseguito il seguente titolo di studio _____________________________________data _________ 
     (la dichiarazione è  da rilasciare   in caso di richiesta  per la frequenza di un nuovo corso - art. 4 lett. B CCDR/2013)

•	 di non aver mai  richiesto i  permessi  negli anni precedenti          

Il/la sottoscritto/a , ai sensi del D.L.vo 196/03, autorizza l’Amministrazione Scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo ai fini istituzionali e necessari per l’espletamento del procedimento di cui alla presente domanda.

Data, ___________				                     ________________________________
									(Firma del richiedente)

      VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO

________________________(timbro lineare e firma)

AVVERTENZA:
LE DOMANDE CHE RISULTERANNO MANCANTI (ANCHE PARZIALMENTE) DEI DATI  SOPRA RICHIESTI  SARANNO  ESCLUSE  DALLA PROCEDURA       

NOTE:
(1) Barrare con il simbolo   X   la voce che interessa;